ご利用方法/申込書

pdf 訪問看護利用申込書

pdf 小児訪問看護指示書

pdf 訪問看護指示書（産科）

〔 訪問看護をご希望の方・ご家族の方 〕

１． 当ステーションまでお電話または「お問い合わせ/ご依頼」ページよりご相談、ご連絡ください。ご相談の際は、次の情報がお手元にありますと、大変スムーズにご案内が可能ですので、よろしくお願い致します。〘ご利用者様の住所、保険証、介護度、ケアマネージャー、主治医、デイサービスのご利用日〙などの情報
２． ケアマネージャー、主治医などとご相談の上、サービス利用の予定を立ててまいります。ご利用にあたって、医師の「訪問看護指示書」が必要となります。
３． 初回はサービスの詳細をご案内し、ご同意いただけましたら訪問看護サービスを開始させていただきます。

〔 ケアマネージャー様・ご担当者様 〕

１． 訪問看護導入のご相談がありましたら、当ステーションまでお電話または「お問い合わせ/ご依頼」ページよりご連絡ください。
２． ご依頼および導入決定の際は、大変お手数ですが、当ページの訪問看護利用申込書をダウンロードし、お分かりの範囲でご記入をお願いします。
３． ご記入いただいた「訪問看護利用申込書」は、メール添付またはFAX（申込書内に番号記載）にてお送りください。
４． ご不明点、お急ぎのご依頼は、お電話にてお問合せください。

〔 母子支援のサービスをご利用の方〕

１． 主治医または当クリニック診察時医師にご相談。
２． 主治医による「小児訪問看護指示書」の発行。
３． 当ステーションとご契約。訪問日と訪問回数の相談。(最大週３回まで)
４． 訪問看護計画書に基づき訪問看護を開始。

・医療保険(乳幼児医療費助成制度)適応サービスです。
・２㎞以上の方は交通費(550円)を別途頂きます。
・当ステーションは夜間対応はしておりません。